Oświadczenie sprawcy kolizji | Oświadczenie sprawcy wypadku

Oświadczenie sprawcy kolizji drogowej

Ja, niżej podpisany/a: , zamieszkały/a: , tel. , posiadający/a prawo jazdy kategorii: , numer: , wyd., oświadczam, że w dniu: , około godziny: , w miejscowości:, na ulicy (skrzyżowaniu): , kierując pojazdem:

oświadczenie sprawcy kolizji
Na szkicu strzałką zaznaczyć kierunek uderzenia.

POJAZD SPRAWCY

Marka: , nr. rej. , właściciel: , zam. , pojazd posiada ważne ubezpieczenie OC w nr. polisy: . Zakres uszkodzeń w pojeździe:

Spowodowałem/am kolizję drogową, w wyniku której uszkodzeniu uległ:

oświadczenie sprawcy kolizji
Na szkicu strzałką zaznaczyć kierunek uderzenia.

POJAZD POSZKODOWANEGO

Marka: , nr. rej. , właściciel: , zam. , pojazd posiada ważne ubezpieczenie OC w , nr. polisy: . Zakres uszkodzeń w pojeździe:

Okoliczności i inne skutki zdarzenia

Okoliczności:

Inne szkody:

Świadkowie zdarzenia

1. , zam. , tel. , podpis: ..................................

2. , zam. , tel. , podpis: ..................................

..............................................(data i czytelny podpis poszkodowanego)

..............................................(data i czytelny podpis sprawcy)