Oświadczenie sprawcy kolizji | Oświadczenie sprawcy wypadku
Oświadczenie sprawcy kolizji drogowej
Ja, niżej podpisany/a: , zamieszkały/a: , tel. , posiadający/a prawo jazdy kategorii: , numer: , wyd., oświadczam, że w dniu: , około godziny: , w miejscowości:, na ulicy (skrzyżowaniu): , kierując pojazdem:
POJAZD SPRAWCY
Marka: , nr. rej. , właściciel: , zam. , pojazd posiada ważne ubezpieczenie OC w nr. polisy: . Zakres uszkodzeń w pojeździe:
Spowodowałem/am kolizję drogową, w wyniku której uszkodzeniu uległ:
POJAZD POSZKODOWANEGO
Marka: , nr. rej. , właściciel: , zam. , pojazd posiada ważne ubezpieczenie OC w , nr. polisy: . Zakres uszkodzeń w pojeździe:
Okoliczności i inne skutki zdarzenia
Okoliczności:
Inne szkody:
Świadkowie zdarzenia
1. , zam. , tel. , podpis: ..................................
2. , zam. , tel. , podpis: ..................................
..............................................(data i czytelny podpis poszkodowanego)
..............................................(data i czytelny podpis sprawcy)